Заявление
на создание неквалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи Пользователя Удостоверяющего центра
	
(полное наименование организации, включая организационно-правовую форму)

в лице                                                         	
 (должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании 	
(основание полномочий)
просит создать ключи электронной подписи и изготовить квалифицированный сертификат ключа проверки электронной подписи своего уполномоченного представителя
	
(фамилия, имя, отчество)
в соответствии с указанными в настоящем заявлении идентификационными данными:
Фамилия, Имя, Отчество		
Должность		
Адрес электронной почты		
Краткое наименование организации (CN)		
Наименование подразделения		
Город		
Улица, дом		
Субъект Федерации	66 Свердловская область	
Страна	RU	
ОГРН организации		
ИНН организации		
СНИЛС		
СКЗИ	ViPNet CSP / КриптоПРО CSP (не нужное вычеркнуть)	

Настоящим 	
 (фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя юридического лица, данные которого вносятся в сертификат)

(Паспорт серия номер дата выдачи)
	
(кем выдан)
соглашается с обработкой своих персональных данных Удостоверяющим центром и признает, что персональные данные, заносимые в сертификаты ключей подписей, владельцем которых он является, относятся к общедоступным персональным данным.

С требованиями Регламента Удостоверяющего центра ГБУ СО «Оператор электронного правительства» и приложениями к нему ознакомлен, в соответствии со статьей 428 ГК Российской Федерации полностью и безусловно присоединяемся к нему и обязуемся соблюдать все его положения.

Пользователь УЦ 						_____________ / ______________________
(подпись) 	        (фамилия, инициалы)

Руководитель организации					_____________ / ______________________
(подпись) 	        (фамилия, инициалы)
								            МП
«__»_______  ___ г.

Настоящим подтверждаю, что Заявление на создание неквалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи получено, личность _______________________ идентифицирована, сведения, указанные в Заявлении проверены
(фамилия, инициалы)
Сотрудник Удостоверяющего центра				_____________ / ______________________
(подпись) 	        (фамилия, инициалы)

«____» ___________ 20__ г.