Заявление
на создание квалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи Пользователя Удостоверяющего центра
______________________________________________________________________________________________
(полное наименование организации, включая организационно-правовую форму)
______________________________________________________________________________________________

в лице _______________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
______________________________________________________________________________________________

действующего на основании __________________________________________________________________
(основание полномочий)
просит создать ключи электронной подписи и изготовить квалифицированный сертификат ключа проверки электронной подписи своего уполномоченного представителя
____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
в соответствии с указанными в настоящем заявлении идентификационными данными:
Фамилия, Имя, Отчество		
Должность		
Адрес электронной почты		
Краткое наименование организации		
Наименование подразделения		
Город		
Улица, дом		
Субъект Федерации	66 Свердловская область	
Страна	RU	
ОГРН организации		
ИНН организации		
СНИЛС		

Настоящим ___________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя юридического лица, данные которого вносятся в сертификат)
____________________________________________________________________________________________

Паспорт серия ______ № ___________, выдан «____» ___________ _____ г.
_____________________________________________________________________________________________
(кем выдан)
соглашается с обработкой своих персональных данных Удостоверяющим центром и признает, что персональные данные, заносимые в сертификаты ключей подписей, владельцем которых он является, относятся к общедоступным персональным данным.

С требованиями Регламента Удостоверяющего центра ГБУ СО «Оператор электронного правительства» и приложениями к нему ознакомлен, в соответствии со статьей 428 ГК Российской Федерации полностью и безусловно присоединяемся к нему и обязуемся соблюдать все его положения.

Пользователь УЦ 						_____________ / ______________________
(подпись) 	        (фамилия, инициалы)

Руководитель организации					_____________ / ______________________
(подпись) 	        (фамилия, инициалы)
								            МП
«____» ___________ 20__ г.

Настоящим подтверждаю, что Заявление на создание квалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи получено, личность _______________________ идентифицирована, сведения, указанные в Заявлении проверены
(фамилия, инициалы)

Сотрудник Удостоверяющего центра				_____________ / ______________________
(подпись) 	        (фамилия, инициалы)

«____» ___________ 20__ г.