Заявление
на возобновление действия неквалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи Пользователя Удостоверяющего центра
__________________________________________________________________________________________________
(полное наименование организации, включая организационно-правовую форму)
__________________________________________________________________________________________________

в лице  ___________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________________________________

действующего на основании  ________________________________________________________________________
(основание полномочий)
просит возобновить действие неквалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи уполномоченного представителя – Пользователя Удостоверяющего центра:
_________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________________________________
(серия и номер паспорта, кем и когда выдан)

содержащий следующие данные:
Серийный номер сертификата		
Фамилия, Имя, Отчество		
Должность		
Адрес электронной почты		
Краткое наименование организации		
Наименование подразделения		
Город		
Улица, дом		
Субъект Федерации		
Страна	RU	
ОГРН организации		
ИНН организации		
СНИЛС		

Пользователь УЦ 						_____________ / ______________________
        (подпись) 	        (фамилия, инициалы)

«____» ___________ 20__ г.

Руководитель организации					_____________ / ______________________
           (подпись) 	        (фамилия, инициалы)

											    МП

«____» ___________ 20__ г.