Заявка на подключение к 
Государственной информационной системе Свердловской области

Прошу предоставить доступ к Государственной  информационной системе Свердловской области 
________________________________________________________________________

Данные об органе/организации	
Полное наименование органа/организации		
Краткое наименование органа/организации		
Данные об уполномоченном должностном лице органа/организации	
№
п/п	Фамилия, Имя
отчество	должность	Рабочий телефон
Адрес электронной почты	
1				
2				
3				
4				
5				
6				
Данные о проведении мероприятий по защите информации	
 Дата и номер аттестата соответствия	Если имеется	
 Используемые средства защиты информации		
 ФИО, контактная информация администратора безопасности		
Данные о согласовании доступа с оператором Государственной информационной системы	
Номер и дата письма о согласовании доступа		
Кем согласовано (Должность, ФИО)		

Руководитель             _________________________________      Фамилия, Инициалы

(дата)