Директору ГБУ СО
«Оператор электронного правительства»
Рукавишникову А.В.

Заявка на  администрирование пользовательских учётных записей
Информационная система:			
Орган власти:	 	Фамилия: 	 	
 	Имя:	 	
Адрес:	 	Отчество: 	 	
Наименование подразделения:	 	Должность: 	 	
 	Логин: 	
Телефон:	 	Эл. почта: 	 	

Вид заявки (обвести номер)
1.	Первичный доступ к ИС (Таблица№1 )	2.	Прекращение  доступа  к ИС	
3.	Восстановление  доступа  к ИС	4.	Смена реквизитов	
5.	Изменение роли(ей)/ функций (Таблица№1 )		
Таблица №1. Перечень ролей/функция пользователя в ИС
№	ФИО	Должность	Электронная почта	Контактный телефон	Добавить роль	Убрать роль	

							

Руководитель подразделения:     
 ___________________________          _____________       _____________________    ________
    (должность)                                             (подпись)                (расшифровка)                        (дата)